L'écho de la conscience
13/01/2014

Chemine-t-on vers une approche mathématique de la conscience, qui permettrait d'en évaluer la présence résiduelle chez des patients gravement cérébrolésés ? Une équipe internationale regroupant des chercheurs des Universités de Milan, de São Paulo, du Wisconsin et de Liège a montré récemment que le niveau de conscience peut être chiffré par la mesure de la complexité de la réponse du cerveau à une impulsion magnétique.

ComaEn 2002, Joseph Giacino, du New Jersey Neuroscience Institute, montra qu'à côté de l'état végétatif existait une autre entité, l'état de conscience minimale, et qu'on avait eu tort de les confondre. Dans l'état de conscience minimale, le sujet est incapable de suivre de manière « consistante » des instructions simples, mais a néanmoins une conscience fluctuante de son environnement. Par exemple, il pourra exécuter de temps à autre des mouvements volontaires ou sourire à des proches ; en revanche, il ne parviendra jamais à communiquer ses pensées. Contrairement à lui, le patient en état végétatif (ou, selon la nouvelle terminologie, moins péjorative, en syndrome d'éveil non-répondant) n'est pas conscient du monde extérieur.

La frontière entre les deux entités est difficile à cerner par le seul examen de la réponse motrice du sujet cérébrolésé, de sorte qu'une zone de gris nimbe parfois les diagnostics posés « au bord du lit ». Plusieurs études entreprises ces dernières années ont d'ailleurs mis en évidence que, pour les états de conscience très altérés, le diagnostic basé sur un examen clinique classique était erroné une fois sur trois, voire deux fois sur cinq. Ainsi, certaines personnes sont déclarées en état végétatif/non répondant, alors qu'elles se trouvent en état de conscience minimale ou même en locked-in syndrome (LIS), c'est-à-dire dotées d'une conscience intacte dans un corps désespérément immobile.

Pour l'heure, la relative incertitude entourant certains diagnostics continue à alimenter le débat éthique, d'autant qu'une vaste enquête menée par le Coma Science Group auprès de plus de 2.000 professionnels européens de la santé souligne que les opinions sur la fin de vie des patients gravement cérébrolésés diffèrent selon que ces derniers sont déclarés en état de conscience minimale chronique ou en état végétatif/non répondant chronique et selon qu'ils sont ou non censés ressentir la douleur physique, ce qui est le cas des patients en état de conscience minimale, ainsi que l'ont montré les travaux(1)(2)(3) du Coma Science Group du Centre de Recherches du Cyclotron (CRC) de l'Université de Liège et du service de neurologie du CHU de Liège. Par exemple, on observe une réticence très affirmée à arrêter la nutrition et l'hydratation artificielles chez un patient que l'on juge capable de percevoir des stimuli nociceptifs. Pourquoi ? « Une hypothèse serait que cette faculté à éprouver la douleur soit assimilée à un signe plus général de conscience de l'environnement », indique Steven Laureys, responsable du Coma Science Group.

Il est donc impératif d'essayer de déterminer, pour chaque patient gravement cérébrolésé, s'il dispose d'une conscience résiduelle. « En outre, lorsque des signes de conscience sont présents, il est primordial d'essayer d'établir un dialogue avec le patient concerné afin de lui permettre d'exprimer ses sentiments, ses besoins (souffre-t-il ?) et ses souhaits, notamment en matière de fin de vie », dit Steven Laureys.

(1) M. Boly, M.-E. Faymonville, C. Schnakers, Ph. Peigneux, B. Lambermont, C. Phillips, P. Lancellotti, A. Luxen, M. Lamy, G. Moonen, P. Maquet et S. Laureys, Perception of pain in the minimally conscious state with PET activation : an observational study, in The Lancet Neurology, 2008.
(2) Demertzi A et al. (2013) 6, 1, 37-50, Pain Perception in Disorders of Consciousness: Neuroscience, Clinical Care, and Ethics in Dialogue.
(3) Bodart O, Laureys S, Gosseries O. Coma and disorders of consciousness: scientific advances and practical considerations for clinicians. Seminars in Neurology 2013 33(2):83-90

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