"Dans les premiers mois, commente l'urologue, on fait de la kinésithérapie, de la rééducation périnéale, de l'électrostimulation, etc, et puis les patients sont éventuellement pris en charge et opérés. Ceci pour ceux qui ont eu une ablation complète de la prostate: on enlève toute la glande ainsi que le canal urinaire qui s'y trouve". Plusieurs sphincters permettent de contrôler la miction: le col de la vessie, l'urètre et un sphincter strié. Or, en cas de prostatectomie radicale, une partie du mécanisme sphinctérien est enlevée.
L'autre opération fréquente de la prostate consiste à enlever un adénome: "On laisse tout le contour de la prostate et on va à l'intérieur chercher le noyau, c'est comme une orange dont on ne prendrait que les quartiers en laissant la pelure. Comme on altère moins les sphincters, il y a moins d'incontinence (1% après adénomectomie)". On peut aussi placer les bandelettes TOM-Sling pour traiter ce type d'incontinence mais elles sont essentiellement destinées au traitement des incontinences après cancer.
De bons résultats
![Kit TOM-Sling]( "Kit TOM-Sling.")
L'implantation du TOM-Sling a déjà été réalisée chez 350 patients au CHU de Liège. La procédure chirurgicale peu invasive offre un taux de réussite élevé (85%). Même si le Pr de Leval reconnaît qu'il est difficile d'apprécier les résultats parce que l'état des lieux varie très fort d'une personne à l'autre et avec lui, l'interprétation des résultats: "Qu'est-ce qu'une grande ou une petite incontinence? Certains patients sont incontinents totaux: tout passe dans des collecteurs ou des langes. D'autres ont des incontinences modérées: on met une petite protection à peine mouillée, d'autres utilisent deux petites ou deux grosses protections/jour".
On considère qu'une incontinence modérée nécessite maximum 2 protections/jour, une incontinence moyenne, entre 3 et 5, et on parle de grande incontinence quand il en faut plus de 5/jour.
Pour le TOM-Sling, les premiers résultats ont été publiés en 2008 dans European Urology(1). Le Pr de Leval a également opéré une série de malades (30) à Genève, avec de bons résultats qui seront bientôt publiés.
"Dans nos résultats, on a pris tous les malades traités depuis le début, en n'excluant personne: on a grosso modo 50% de malades complètement guéris (plus de protection) et 30% nettement améliorés, c'est-à-dire moins de 2 ou 1 protection/jour. Celui qui perdait toute son urine et qui perd encore 10ml/j est enchanté du résultat. Pour les malades qui ont subi une radiothérapie ou qui ont des antécédents de rétrécissement au niveau de la suture entre la vessie et l’urètre, les résultats sont moins bons. Si on retire ces derniers, on arrive à plus de 90% de bons résultats", fait observer Jean de Leval.
Au fil des études, les indications se sont précisées. Ainsi, actuellement, il est conseillé de traiter le rétrécissement avant de faire une cure d’incontinence. Après radiothérapie, les tissus sont modifiés, ils perdent leur souplesse, ils deviennent indurés, il faut exercer une pression énorme sur la prothèse avant d’obtenir une tension qui se relache souvent rapidement. Il faut dès lors préférer l’implantation d’un sphincter urinaire artificiel qui donne de meilleurs résultats; ceux-ci sont cependant moins bons que chez un patient non irradié.
Sûre et précise
Aujourd'hui, l'équipe liégeoise a une série de malades traités avec des résultats de qualité et très peu de complications. "Et ceci pour deux raisons, explique Jean de Leval: d'une part, on utilise une voie anatomique sécurisée parce qu'on sait qu'en passant par les trous obturateurs, il y a peu de risques d'avoir des lésions des structures vasculo-nerveuses et d'autre part, il faut mettre une certaine tension pour avoir un support suffisant et éviter les fuites".
La compression des tissus ne doit cependant pas empêcher d'uriner, cette tension doit donc être calculée. L'équipe réalise des mesures de pression pendant l'opération. "C'est très original, raconte-t-il, nous sommes pratiquement les seuls à faire cela. Pour adapter la tension à chaque malade, on fait ce qu'on appelle une "exploration urodynamique" au cours de l'opération. On mesure la pression à partir de laquelle la fuite survient et on mesure une courbe de pression, le profil urétral. Par exemple, si vous toussez un peu, vous pouvez avoir une fuite. Si vous poussez un peu sur le ventre, l'urine peut aussi couler: si vous avez une fuite pour une pression de 30cm d'eau, on va faire une tension de telle sorte qu'en poussant, il faudra une pression de plus de 100cm d'eau pour avoir une fuite".
