Direction : la salle d'op

Contrairement aux HDL non déficitaires, il existe des situations dans lesquelles les neurochirurgiens ne doutent pas de l'obligation d'intervenir chirurgicalement en raison d'une hernie. C'est le cas lorsque les HDL provoquent des déficits importants, sévères, entraînant par exemple une paralysie. Ce type de problème se présente, par exemple, lorsque le patient est atteint d'un syndrome de queue de cheval sur HDL. "Une très grosse hernie, située en L3-L4 par exemple, atteint l'ensemble des nerfs dans le canal lombaire. Les nerfs issus de la terminaison de la moelle épinière ressemblent alors à une queue de cheval, détaille le Dr Annie Dubuisson. Pour le patient, la compression de ces nerfs représente une réelle menace, dont celui d'un déficit sensitif et/ou moteur, avec une atteinte aux sphincters, provoquant un risque d'incontinence.

"Le syndrome de queue de cheval est une urgence catégorique, poursuit-elle. Le patient qui se présente avec un tel tableau clinique doit être opéré dans les 24 heures." Une étude, réalisée en interrogeant 131 membres de la Dutch Spine Society quant à leurs habitudes de prise en charge des HDL, a confirmé que tous ces praticiens hollandais considèrent qu'il s'agit d'une indication opératoire urgente. Ainsi, une majorité d'entre eux opèrent les patients concernés le jour même de leur admission.
Et pour la HDL déficitaire sévère, paralysante (et bien plus rare que la HDL non déficitaire), faut-il, là aussi, intervenir aussi tôt que possible ? Contrairement au syndrome de queue de cheval, la réponse est moins claire. Voilà pourquoi l'équipe liégeoise voulait en savoir davantage...

Le dos ou le genou ?

Première précaution : "Toute situation de 'pied tombant' ne signifie pas obligatoirement que l'on se trouve face à une HDL paralysante", préviennent les neurochirurgiens. En effet, une atteinte à un nerf situé au niveau du genou et qui permet de relever le pied est capable de provoquer les mêmes symptômes. Fragile, ce nerf peut être lésé ou comprimé, ce qui survient par exemple chez les cueilleurs de fraises, restés longtemps accroupis. "Dans un premier temps, nous sommes donc confrontés à une urgence de la mise au point (par exemple à l'aide des résultats d'un scanner), afin de faire le lien entre le tableau anatomique et l'emplacement de la lésion. Ce diagnostic différentiel nous permet de savoir si l'indication opératoire du dos est adéquate", détaille le Pr Didier Martin.

Le plus souvent, le déficit dû à une HDL porte sur un pied, en raison d'une compression située en L4-L5, responsable d'une faiblesse au niveau du relèvement du pied. En tout cas, s'il s'avère bel et bien qu'un pied tombant (ou toute autre séquelle grave) survient en raison d'une HDL paralysante, la nécessité formelle d'une intervention chirurgicale est incontestée. Mais les 24 patients enrôlés dans l'étude liégeoise ont-ils permis d'éclairer le débat concernant une éventuelle meilleure possibilité de récupération grâce à une opération rapide ?

24 patients

La série liégeoise comprenait 16 hommes et 8 femmes, âgés en moyenne de 45,1 ans. Parmi eux, 8 avaient déjà connu des antécédents au niveau lombaire. Deux d'entre eux souffraient de diabète, 9 fumaient et 14 consommaient quotidiennement des boissons alcoolisées. Ces données pouvaient être importantes : une étude parue en décembre 2013 confirme que les résultats en neurochirurgie sont moins bons chez les fumeurs (dès 10 cigarettes par jour), par exemple en matière de cicatrisation. De même, on considère généralement l'abus d'alcool comme un facteur défavorable.

Tous les patients souffraient soit de douleurs lombaires, soit de douleurs radiculaires (sur le trajet du nerf) et tous présentaient de surcroît un déficit moteur sévère portant, le plus souvent, sur la flexion de la cheville (avec un pied tombant pour 71 % d'entre eux).

A l'issue de l'examen clinique, en fin de consultation, une intervention leur avait été proposée car la chirurgie décompressive était seule capable de lever les différents mécanismes délétères sur les racines nerveuses lésées.

L'étude rétrospective a pris en compte les données émanant du service des urgences, de la consultation en  neurochirurgie et/ou de la consultation d'anesthésie préopératoire. Les auteurs connaissaient donc l'âge des patients, leur sexe, leur profession, leurs activités sportives et de loisir, leurs assuétudes, leurs antécédents médicaux et chirurgicaux, le lieu de leur première consultation (les urgences ou un cabinet de consultation), les  traitements médicaux préalables, les plaintes des patients. Ils n'ignoraient rien des différents examens qui avaient été pratiqués (une radiologie simple, un scanner et/ou un IRM, plus, pour 6 des patients, une électrophysiologie, c'est-à-dire l'étude électrique des nerfs et des muscles).