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A(H1N1) : l’Etat face aux risques de pandémie 

09/08/2012

En étudiant, du point de vue juridique et politique, le contrat d’achat du vaccin Pandemrix, des chercheurs ont analysé la place et le rôle que l’Etat belge se donne au sein de la société d’aujourd’hui. Une question qui en dissimule bien d’autres relatives aux mécanismes de pression, au pouvoir des Etats, des groupes pharmaceutiques ou de l’OMS et à la relative neutralité des experts.

Cover-CRISP-AH1N1001Aujourd’hui, l’évocation de la grippe A(H1N1) fait sourire. En définitive, ce virus aura coûté beaucoup d’argent aux contribuables, sans avoir été réellement dangereux. Infiniment moins en tout cas que son cousin responsable de l’épidémie de « grippe espagnole » au sortir de la Première Guerre mondiale. L’épidémie annoncée fut finalement moins grave qu’une grippe saisonnière, et le sujet est tombé dans l’oubli depuis longtemps. Pourtant, il y a trois ans, au moment où le risque d’épidémie effraie, c’est bien d’une véritable crise mondiale dont il s’agit. Et les gouvernements doivent trouver leur place et assumer dans l’urgence leurs responsabilités dans un contexte qu’ils ne comprennent pas, qui les dépasse.

Le 24 avril 2009, quelques cas de grippe d’une souche mutante et a priori particulièrement virulente sont recensés au Mexique et aux Etats-Unis. A peine une semaine plus tard, 13 pays sont atteints dans cinq régions du monde. Le 8 mai, 25 pays recensent des personnes ayant contracté la maladie. Le 12 mai, le virus passe les frontières de la Belgique. 34 pays cumulent alors 7500 personnes touchées dont 65 d’entre elles ont trouvé la mort.

En moins de vingt jours, le virus s’est propagé aux quatre coins du globe et provoque une crise de panique internationale. La possibilité d’une pandémie, déclinée à toutes les sauces, devient rapidement un risque avéré pour les autorités publiques. « Au-delà de ce risque, ajoute François Thoreau, aspirant F.R.S-FNRS au Spiral de l’Université de Liège, au moins quatre autres facteurs conduisent les gouvernements à devoir prendre une décision rapide pour prévenir la propagation du virus dans une situation compliquée. L’urgence alléguée, tant du point de vue des discours scientifiques que politiques ; une information quasi monopolistique, alarmante et lacunaire de l’OMS ; le nombre limité de fournisseurs de vaccins et les menaces de pénurie sur les stocks disponibles, et enfin, l’extraordinaire écho médiatique, qui ne laisse personne indifférent. »

Un vaccin rapidement mis sur le marché

Le 22 juillet 2009, le gouvernement belge, à l’initiative combinée des cabinets ministériels de l’intérieur et de la santé publique, et suite à de nombreux rapports d’expertise, signe un contrat avec le groupe pharmaceutique GlaxoSmithKlein (GSK). Ce contrat, dans un premier temps, prévoit la livraison de plus de 12 millions de doses du vaccin Pandemrix pour un coût de 110 millions d’euros. « En raison de l’urgence perçue, explique François Thoreau, ce vaccin bénéficie d’une procédure accélérée d’autorisation de mise sur le marché par la Commission européenne. Son efficacité n’est donc pas entièrement garantie, mais il s’agit à ce moment-là de la moins mauvaise solution si on veut prévenir l’épidémie. »

A l’instar de la plupart des autres gouvernements européens, Laurette Onkelinx, alors ministre de la Santé publique, revoit le contrat à la baisse, en signant finalement pour 85 millions d’euros la livraison de 8 millions de doses. Fortement controversée et se voulant confidentielle, la teneur de ce contrat est malgré tout dévoilée dans un quotidien belge le 5 mai 2010. Dans une publication qui vient de paraître au CRISP, des chercheurs de l’ULg (François Thoreau et Nicolas Rossignol) et de l’UCL (Cédric Cheneviere) (1) ont passé ce contrat au crible pour fournir une analyse juridico-politique du rôle de l’Etat et de son devoir de responsabilité gouvernementale dans la gestion de cette crise.

Partage des responsabilités, un contrat légal, mais déséquilibré

La publication se décline en deux grandes parties. La première est un décryptage juridique du contrat signé entre le gouvernement belge et GSK, et du régime de responsabilité qui en découle. La seconde est une analyse politique de l’action publique du gouvernement belge et de sa conception de son propre rôle face à un tel événement.

La première partie répond à plusieurs malentendus et sujets de controverse quant au bien fondé légal du contrat et au partage de responsabilités qu’implique sa signature. Un raccourci a largement été répandu dans les discours publics à ce sujet, à savoir que GSK déclinait toute responsabilité en cas d’effet secondaire du vaccin qui entraînerait des lésions corporelles ou des décès. Les chercheurs marquent une nuance importante à ce sujet. Le groupe pharmaceutique a en effet, dans une première proposition du contrat, cherché à éviter toute responsabilité de ce type, point qui a été rejeté en bloc par tous les gouvernements européens.

En définitive, GSK assume bel et bien une responsabilité juridique en cas de plainte et de poursuite judiciaire. Ceci étant dit, les responsabilités politique et financière étaient assumées par l’Etat belge. Si le vaccin s’était révélé être la cause d’effets secondaires catastrophiques, les conséquences politiques de légitimité pour la majorité en place auraient été désastreuses. Toutefois, le plus grand risque que prend l’Etat est d’ordre financier. Si des citoyens belges venaient à porter plainte contre GSK, et que le lien de causalité entre un effet secondaire et le vaccin était prouvé, GSK serait tenu pour responsable et devrait financer les indemnités. Toutefois, dans ce cas de figure, le contrat prévoit le remboursement intégral de ces dernières par le gouvernement belge, et ce, sans aucun plafond. Davantage que des indemnités, l’Etat se porte donc garant in fine du remboursement de l’entièreté des frais causés par de telles procédures (honoraires, frais d’appel…).

AH1N1-cas-confirmés-2009

La santé avant tout

« L’Etat belge a pris un risque financier colossal, explique François Thoreau. La mise sur le marché du vaccin a été accélérée, les informations sur les événements étaient lacunaires… S’il y avait eu un décès suite à l’administration du vaccin, cela aurait été singulièrement désastreux pour l’image du gouvernement, en termes de santé publique. Aujourd’hui, des études sérieuses démontrent l’existence d’un lien entre la prise du vaccin et des risques de narcolepsie. Ceci dit, on peut aussi se demander ce qui se serait passé si l’Etat belge n’avait rien fait en termes de prévention, alors que tous les autres pays européens acquéraient des vaccins selon des clauses similaires. Il est aisé de voir comment l’Etat a été pris entre deux feux. Il a essayé de faire au mieux avec les outils dont il disposait, en optant sans doute pour une politique du moindre mal. Il a estimé être en possession de suffisamment d’informations provenant d’expertises diverses pour estimer a priori que le vaccin ne présentait pas un risque trop important d’effets secondaires dommageables. Les autorités ont donc préféré se fier à ces informations plutôt que d’écarter le risque de pandémie qui, il faut le rappeler, était pris très au sérieux au moment de la signature du contrat. »

Financièrement, le gouvernement ne fait donc pas une bonne affaire, en s’exposant à un risque sans plafond. Mais il n’est pas non plus en mesure de négocier. La pression est très forte, il y a de réelles menaces concernant les stocks livrables des vaccins. « A partir du moment où l’Etat cherche — littéralement à tout prix — à garantir la santé de ses citoyens, que cet impératif surpasse la question financière et devient la valeur principale qu’il lui incombe de garantir, la note se négocie un peu au bon vouloir du groupe pharmaceutique. Sans doute, dans un scénario idéal, la société aurait besoin de moins d’urgence, de plus de sérénité, de moins de ramdam médiatique au premier frétillement de scandale. Mais ce sont les règles du jeu dans lesquelles s’inscrit aujourd’hui l’action publique. Et dans un sens, avec un minimum d’empathie, on peut se dire que si on avait été à la place du gouvernement, on aurait agi de la même manière.» Il est d’ailleurs notable qu’au Parlement, l’opposition de l’époque, malgré quelques critiques sur la forme, demeure relativement consensuelle, convergente quant à l’initiative assumée par le gouvernement.

L’acte n’est pas entièrement irréfléchi

Si la signature du contrat semble certes précipitée, elle s’inscrit dans une dynamique temporellement plus large que l’apparition de la grippe A(H1N1). « L’idée de mettre en œuvre un plan préventif des épidémies a commencé à émerger en 2005, au lendemain de la grippe aviaire. La crise de 2009 a agi comme un catalyseur, au sens chimique du terme. Elle n’a fait qu’accélérer et précipiter une réaction dont tous les ingrédients étaient déjà en place. » Un autre argument qui a favorisé le choix de ce vaccin était que ses composants n’étaient pas tous mélangés, mais divisés en deux parties. L’une était un vaccin standard contre la grippe. L’autre, un adjuvant au vaccin, contenait des éléments spécifiques de la souche concernée. Ce qui signifiait qu’en cas d’inutilisation des doses, une partie non négligeable de la commande pouvait servir pour une épidémie future. Il suffisait alors d’y ajouter un autre adjuvant.

En définitive, cet argument ne tient plus, puisqu’aujourd’hui tous ces vaccins sont périmés. L’Etat se retrouve avec un stock de plus de cinq millions de doses à détruire selon des normes sanitaires précises. Le choix de conclure un accord avec GSK restait toutefois plus avantageux qu’avec d’autres groupes pharmaceutiques. Etant donnée la double nature du vaccin, il offrait une protection plus large que d’autres ; l’adaptativité du vaccin à d’autres souches restait à ce moment-là un argument de poids ; GSK avait une capacité rapide de production et de livraison ; et enfin, le groupe était déjà fortement implanté en Belgique, en y employant 7500 personnes.

Au plus fort de la controverse autour de la signature du contrat et du réel risque financier qu’assume l’Etat belge, Laurette Onkelinx se défend en évoquant la possibilité, en cas de plainte, de se retourner contre la Commission européenne, qui a en effet autorisé la mise sur le marché du Pandemrix. Mais les auteurs de la publication remettent également en cause ce point, en stipulant qu’une telle procédure doit répondre à toute une série de conditions très strictes, qui doivent toutes être respectées. Le plaignant doit réussir à prouver l’illégalité du comportement reproché. Il faudrait donc vérifier si l’autorisation de la mise sur le marché du Pandemrix a été faite en respectant ou non la législation européenne, et, dans le second cas, attester que cette infraction présente un haut degré de gravité. Il faudrait également démontrer la réalité du dommage et l’existence d’un lien de cause à effet entre l’autorisation de vente du vaccin et les préjudices.

Selon les auteurs, l’origine de l’éventuel préjudice subi par la Belgique serait d’ordre financier, étant donné qu’elle a pris l’engagement de supporter les frais exposés par GSK. Si la Belgique devait démontrer qu’elle a donc subi un dommage, en l’occurrence les indemnités versées à GSK, elle devrait établir le lien de causalité directe entre la violation du droit européen et le dommage subi. Du reste, il n’est pas impossible non plus, rappellent les auteurs, qu’un vaccin puisse générer des effets secondaires graves alors même que toutes les procédures européennes de mise sur le marché ont été respectées à la lettre. Le risque zéro n’existe pas. En bref, les auteurs expriment de grands doutes sur les chances de succès d’une éventuelle procédure engagée par l’Etat belge à l’encontre de la Commission européenne.

Entre prévention et précaution, quelle responsabilité politique des gouvernements nationaux ?

Une nuance théorique intéressante est exploitée dans la publication  : la distinction entre la prévention et la précaution, comme moteurs décisionnels d’un gouvernement en fonction de la conception qu’il a de son propre rôle et, selon certains, l’incertitude dans laquelle il se trouve. Dans le cas de la prévention, l’Etat exerce encore un certain contrôle sur une crise. Face à un risque avéré, il peut prendre des mesures préventives pour tenter de l’éviter. La notion de la prévention se rapproche d’une logique assurantielle. Dans le cas où le risque ne peut être déterminé avec suffisamment de certitude, ou que son existence n’est même pas avérée, il fait alors preuve de précaution.

« Dans le cas présent, nous avons d’abord pensé que l’Etat pouvait avoir agi selon une logique de précaution, explique François Thoreau. En ne sachant pas exactement quels sont les risques d’administration du vaccin, il décide toutefois de le commander. Mais malgré les nombreuses critiques que rencontre la signature du contrat avec GSK, les risques du vaccin sont relativement mesurés par rapport au risque de pandémie qui, à ce moment-là, est avéré. L’Etat aurait agi avec précaution s’il s’était posé la question de signer ou de ne pas signer le contrat, de prendre un peu plus de temps pour réunir davantage d’informations préalables et d’expertises contradictoires dans un contexte d’incertitude scientifique, en refusant donc le diktat de l’urgence, et en considérant que l'épidémie n'était qu'un risque potentiel — et non pas avéré. Ce qui aurait été concrètement difficile, vu les nombreuses pressions qui pesaient sur les autorités. »

Le gouvernement a donc choisi la voie de la prévention, en anticipant les risques d’une épidémie dite « avérée » et en se donnant les moyens de garantir la santé de la quasi-totalité de la population belge. « Dans sa propre conception, l’Etat s’est posé comme le garant de la santé des citoyens, quel qu’en soit le prix à payer. »

Lobbying et neutralité des chercheurs, deux autres dossiers épineux

Dans cette grande danse sociétale sont également pointées les pratiques de lobbying et la neutralité toute relative de certains experts aidant aux décisions finales des gouvernements. Sans établir de procès d’intention, ni conclure à une quelconque infraction pénale, les auteurs citent par exemple les recherches du journaliste d’investigation David Leloup, qui parvient à dénombrer une série importante de connexions entre GSK, l’OMS et les comités d’experts proches des cabinets ministériels belges. Certains ont reçu des rémunérations des groupes pharmaceutiques, d’autres encore, sont réunis dans des comités entièrement financés par ces mêmes groupes. Les questions de l’indépendance et de l’impartialité sont donc posées. « Dans le système actuel, écrivent les chercheurs, les liens entre firmes,Pandemrix-FR universités et instances politiques sont fortement encouragés. Cela pose avec acuité le problème des garanties de neutralité des missions d’expertise. » (2)

« Quant au lobbying, poursuit le politologue, il représente pour GSK un coût en 2011 de 800 000 euros pour l’Europe et de 5,4 millions de dollars aux Etats-Unis. Le lobbying est une pratique qui s’institutionnalise. Il faut rendre à GSK le crédit d’en faire explicitement état dans son rapport annuel, sur une base volontaire, là où une majorité de firmes se dérobent à l’exercice. Ceci étant dit, le fait que les gouvernements vont in fine acheter des millions de doses de vaccins dépend forcément de la manière dont ils envisagent le risque de pandémie. Or, un groupe pharmaceutique a dans ce registre un bien plus grand pouvoir de conviction qu’un citoyen lambda. Sans verser dans des dénonciations de complot ou de corruption, il faut toutefois souligner ce jeu de séduction. »

Un gouffre entre l’initiative gouvernementale et l’adhésion des citoyens

Une autre source d’interrogation soulevée dans la publication est le décalage entre l’urgence chaotique qui englobe la décision finale du gouvernement et l’adhérence quasi inexistante de la population belge. « 8 millions de doses peuvent couvrir une large partie de la population, qu’il faille une ou deux doses pour que le vaccin soit efficace, pointe le chercheur. Or, en définitive, 6% de la population seulement décide de se faire vacciner. » Ce phénomène est similaire dans les autres pays occidentaux, à l’exception des Etats-Unis, du Canada et de la Suède. (Cnfr tableau page 41 de la publication.)

Sans entrer dans une analyse sociologique poussée, les chercheurs débroussaillent une piste de réflexion supplémentaire sur cette crise aux facettes décidément multiples. Par exemple, la précipitation avec laquelle le vaccin est mis sur le marché, sans jouir des homologations classiques, peut en refroidir plus d’un. Ensuite, la campagne de vaccination est réellement lancée au mois de novembre, trois mois après la signature du contrat. Le soufflé est déjà bien retombé, certains avancent même déjà que cette grippe est moins désastreuse qu’une grippe saisonnière.

De nouvelles règles du jeu pour l’action publique

Un autre concept théorique invoqué dans la publication est celui de la « société du risque ». Depuis 1986 et la catastrophe de Tchernobyl, et avec l’accélération et la systématisation des moyens de transport mondiaux, la découpe du monde en Etats-nations subit une forme d’obsolescence dans la gestion de crises globales, qui les dépassent complètement.

« La thèse de la société du risque, développe François Thoreau, stipule que nous passons d’un Etat providence, qui va générer et distribuer des richesses, à un Etat qui, du fait des développements techniques et scientifiques, va générer toute une série de risques. L’enjeu majeur n’est donc plus tant la distribution des richesses que la répartition des risques entre les populations. Dans le cas de la gestion de la grippe A(H1N1), l’Etat se rassure dans son rôle de garant de la santé de la population en se disant qu’au fond, dans ce cas-ci, le risque peut être maîtrisé. Vacciner une population, c’est un outil classique de gouvernance. Il a le contrôle du processus. Or, d'un point de vue général, cet enjeu de contrôle échappe de plus en plus aux décideurs face à la prolifération de risques ‘qui ne s’arrêtent pas aux frontières’. En termes de philosophie politique, on est fondé à penser que l’Etat belge, dans le cas de H1N1, a une prise. Il peut se mesurer avec un risque, le baliser, le cadenasser, le circonvenir, le circonscrire, agir dessus. Ce qui est assez typique de notre société où le politique se veut très volontariste, tout en étant de plus en plus démuni de moyens par rapport à des risques qui le dépassent. »

Pour conclure, la publication analyse un beau cas de problème sociétal actuel. Elle illustre de manière très descriptive, et autour de l’analyse scrupuleuse du contrat signé entre le gouvernement belge et GSK, plusieurs faits récoltés dans un corpus large. Elle dévoile avec clarté une partie des mécanismes décisionnels au sein des plus hautes sphères politiques face à une crise majeure, mécanismes trop rarement mis en lumière avec neutralité, nuance, réserve et intelligence. VaccinationLe papier, soigneusement documenté et dans un souci de pédagogie, ouvre de multiples pistes de réflexion, sans avoir la prétention d’y répondre ou de condamner les pratiques ayant vu le jour à la suite de l’éclatement de la crise A(H1N1). Très clairement, l’ambition assumée du papier est d’éclaircir un sujet complexe, de servir de base à de futures études dans d’autres disciplines, afin d’élargir le point de vue éminemment juridico-politique de la recherche. « Il était certes frustrant de se cantonner à un seul objet en se contentant d’amorcer d’autres pistes sans les approfondir. Mais c’était la finalité assumée du papier, et celle des Courriers hebdomadaires du CRISP en général. Cette publication, c’est un tronc d’arbre, avec quelques petites branches en germe. »

(1) François Thoreau, Cédric Cheneviere, Nicolas Rossignol, Action publique et responsabilité gouvernementale: la gestion de la grippe A(H1N1) en 2009, in Courrier Hebdomadaire du CRISP, no. 2138-2139, 2012

(2) Ibid. p.45


© Universit� de Li�ge - https://www.reflexions.uliege.be/cms/c_173215/fr/a-h1n1-l-etat-face-aux-risques-de-pandemie?printView=true - 29 mars 2024